様式第13号　死亡証明書(第6条関係)
 (表面)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(Ａ4判)
死亡証明書	
　	1
氏名	　　　　　　　　　　　　男
　　　　　　　　　　　　女	2
生年月日	　　年　　月　　日	　	
	3
住所	　		
	4
職業	　		
	5
発病年月日	　　年　　月　　日	6　
初診	　　年　　月　　日		
	7
入院	　　年　　月　　日	8　
退院	　　年　　月　　日		
	9
死亡したとき	　　年　　月　　日	午前
午後	　　　　時　　　　分		
	10
死亡したところ及びその種別	死亡したところの種別	1　病院　2　診療所　3　老人保健施設　4　助産所
5　老人ホーム　　6　自宅　　7　その他		
		死亡したところ	　		
		種別1～5の施設の名称	　		
	11
　
　
　
　
　
　
死亡の原因	Ⅰ	(ア)
直接死因	　	発病(発症)又は受傷から死亡までの期間	　		
			(イ)
(ア)の原因	　		　		
			(ウ)
(イ)の原因	　		　		
			(エ)
(ウ)の原因	　		　		
		Ⅱ	直接には死因に関係しないがⅠ欄の傷病経過に影響を及ぼした傷病名等	　		　		
		手術	1　無　2　有	部位及び主要所見
　	手術年月日	　　年　月　日		
		解剖	1　無　2　有	主要所見
　		
	12
　
死因の種類	1病死及び自然死
　　不慮の外因死	2交通事故　3転倒・転落　4溺水
6窒息　7中毒　8その他	5煙、火災及び火焔による障害		
		　外因死
　　　　　その他及び不詳の外因死　｛9自殺　10他殺　11その他及び不詳の外因｝
12不詳の死		
	13
　
　
　
外因死の追加事項	傷害が発生したとき	　年　月　日	午前
午後	　時　分	1従業中　2	従業中でないとき	3不明		
		傷害が発生したところの種別	1住居　2工場及び建築現場　3道路　4その他		
		傷害が発生したところ	　　　　　　都道　　　　　　　　市　　　　　　　区　
　　　　　　府県　　　　　　　　郡　　　　　　　町村		
		手段及び状況
　		
　	
　

(裏面)
　	
　	14　死亡に直接関係のある既往症(年月日、傷病名、症状経過、医療機関)
　
　	お願い　訂正の場合必ず証明印による訂正印を押印願います。	
	15　今回の発病(受傷)から初診までの経過
　
　		
	16　初診時の主訴、所見及びその後の経過
　
　
　　治療内容
　
　
　　手術名　　　　　　　　　　　　　　　　　　手術日　　年　　月　　日		
	17
前医又は紹介医	有　無	医師名　　　　　医療機関名　　　　　その所在地
　		
	18
病名を告げた時期	　(死因病名やその他の病名を患者又は家族にいつどのように告げられましたか。)
本人には(　年　月　日頃)に病名を(　　　)と告げた。
家族には(　年　月　日頃)に病名を(　　　)と告げた。		
	19
その他	　(本人の特徴、身長、体格、酒量、習癖、その他の事項)
　
　
　		
	20
死亡診断(死体検案)年月日	　　　年　　　月　　　日		
	　上記のとおり証明する。
　　本証明書発行年月日　　　年　　　月　　　日
所在地　　　　　　　　　　　
病院又は診療所等の名称　　　　　　　　　　　
医師氏名　　　　　　　　　　印		
　　原本の複写又はコピーの場合はそれぞれに押印してください。